Pelayanan Masyarakat: NTA (NECROSIS TUBULUS AKUT)

Pengertian

Nekrosis Tubulus Akut secara definisi hampir sama dengan istilah Gagal Ginjal Akut, tapi NTA mengacu pada temuan histologik yaitu dua sebab utama gagal ginjal intrinsik akut adalah ischemia ginjal (hipoperfusi ginjal) yang berkepanjangan karena keadaan – keadaan prarenal dan cedera nefrotoksik. (Davidson, 1984)

Etiologi

Penyebab utama Necrosis Tubular Akut yaitu:

Iskemia ginjal (hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan karena keadaan-keadaan prarenal)
Cedera nefrotoksik (terdapat material-material yang beracun pada ginjal)
Berdasarkan etiologinya, NTA dapat dibedakan atas :

1. Tipe iskemik, yang merupakan kelanjutan GGA prarenal.

2. Tipe nefrotoksik yang terjadi karena bahan nefotoksik seperti : merkuri, karbon tetraklorid, neomisin, kanamisin, gentamisin dan lain-lain.

3. Tipe kombinasi antara tipe-tipe iskemik dan nefrotoksik seperti yang terjadi akibat : mioglobinaria, hemolisis intravascular, malaria, sepsis dan lain sebagainya.

Cedera iskemik diduga merupakan penyebab yang paling sering dari gagal ginjal akut intrinsik. ATN terjadi akibat ischemi ginjal dalam waktu lama (ATN ischemia) maupun terpajan akibat nefrotoksin (ATN nefrotoksik).penyebab nefrotoksik pada ATN mencakup nefrotoksik oksigen (missal, CCI4, merkuri, siklosporin, bahan kontras). Dan endogen (misalnya, hemoglobin, mioglobin, asam urat, protein bencejones). Selain itu penyebab lain dari hipoperfusi ginjal, mekanisme patogenik penyebab ATN adalah vasokonstriksi intrarenal khususnya arteriol aferen, kebocoran cairan tubular melewati dasar membrane, obstruksi tubulus oleh silinder dan umpan balik tubuloglomerular.

Cedera tubulus nefrotoksik dapat terjadi secara sengaja atau tidak sengaja dengan termakannya merkuri biklorida, etilen glikol (antibeku), atau karbon tetraklorida. Inhalasi dari gas karbon tetraklorida (CCI4) yang biasa terdapat dalam cairan penghilang noda atau cairan pembersih, dan terminumnya etil alcohol (CH3CH2OH) khususnya berbahaya karena reaksi kimia antara dua senyawa ini membentuk racun nefrotoksik yang kuat. Keadaan yang dijelaskan diatas (minum alcohol sewaktu pesta dan menghilangkan noda pakaian dengan cairan penghilang noda) dapat mengakibatkan gagal ginjal akut secara tidak terduga pada beberapa orang. Dengan alasan yang sama, orang-orang yang mempunyai hobi menggunakan pelarut dan perekat organik harus bekerja pada ruangan dengan ventilasi yang baik dan menjauhkan diri dari alkohol pada saat yang sama.

Sejumlah obat-obatan bersifat nefrotoksik, beberapa dapat mengakibatkan nefritis interstisial, sedangkan yang lain bersifat nefrotoksik langsung. Beberapa obat-obatan yang bisa menyebabkan nefrotoksik ATN antara lain :

- Aminoglycosides (antibiotik antibakteri seperti streptomycin dan gentamicin)

- Amphotericin B (antibiotik yang digunakan untuk mengobati meningitis dan infeksi system fungal)

- Dye yang merupakan bahan untuk radiografik (x-ray)

- Radioisotopik (x-ray)

Patofisiologi

Dari ketiga etiologi diatas akan mengakibatkan penurunan perfusi ginjal, kenaikan sekresi ADH dan aldosteron serta kenaikan reabsorbsi natrium ditubuli proksimal. Mekanisme adaptasi ini bertujuan untuk mempertahankan volume intravascular dengan mencegah kehilangan natrium dan air dalam urine. Istilah nekrosis tubular akut (NTA) biasanya digunakan baik untuk lesi nefrotoksik maupun iskemik pada ginjal, sekalipun tidak mencerminkan sifat serta beratnya perubahan pada tubulus. Dua jenis lesi histologik yang sering ditemukan pada NTA adalah

(1) Nekrosis epitel tubulus sedangkan membran basalis tetap utuh, biasanya akibat menelan bahan kimia nefrotoksik.

(2) Nekrosis epitel tubulus dan membrane basalis yang sering menyertai iskemia ginjal.Umpan balik tubuloglomerular adalah proses yang menyebabkan perubahan aliran glomerular pada ATN :

- Reabsorbsi natrium klorida (NaCl) Yang tidak adekuat dalam tubulus proksimal yang rusak, menyebabkan peningkatan NaCl ke tubulus distal.

- Peningkatan NaCl dalam tubulus ginjal dirasakan oleh macula densa

- Sebaliknya, macula densa menyebabkan konstriksi arteriol aferen yang nantinya akan berpengaruh pada perfusi glomerulus.

Derajat kerusakan tubulus pada NTA akibat nefrotoksin sangat bervariasi dan prognosis berbeda sesuai dengan perbedaan kerusakan tersebut. Epitel tubulus proksimal dapat saja mengalami nekrosis, tetapi dapat sembuh sempurna dalam 3-4 minggu.

Lesi jenis ini sering ditimbulkan oleh merkuri biklorida atau karbon tetraklorida. Prognosis biasanya baik apabila ditangani secara konservatif atau dengan dialysis suportif. Sebaliknya, racun-racun lain seperti glikol dapat menimbulkan gagal ginjal ireversibel, disertai infark seluruh nefron yang disebut sebagai nekrosis korteks akut.

Kerusakan tubulus akibat iskemia ginjal juga sangat bervariasi. Hal ini tergantung pada luas dan lamanya waktu pengurangan aliran darah ginjal dan iskemia. Kerusakan dapat berupa destruksi berbecak atau luas pada epitel tubulus dan membran basalis, atau nekrosis korteks.

Perjalanan klinis terjadinya ATN dicirikan dengan tiga tahap :

1. Stadim oliguria

Fase ini umumnya berlangsung pada 7 sampai 21 hari biasanya kurang dari 4 minggu, kemungkinan akan terjadi nekrosis kortikal akut.

Biasanya timbul dalam waktu 24 jam sampai 48 jam sesudah trauma, meskipun gejala sudah biasa timbul sampai beberapa hari sesudah kontak dengan bahan kimia nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai azotemia. Oliguria Karena serangan akut gagal ginjal kronik biasanya jelas diketahui dari riwayat penyakit. Riwayat oliguria yang lama, hipertensi, penyakit sistemik dari lupus eritematosus sistematik atau diabetes mellitus, ginjal mengisut, dan tanda-tanda penyakit ginjal yang lama seperti osteodisropi ginjal.

2. Stadium poliuria

Pada fase ini terjadi diuresis. Dimana volume urine lebih dari 1liter / 24 jam kadang-kadang sampai 4-5 liter / 24 jam. Poliuria terjadi karena efek diuretic ureum. Disamping adanya gangguan faal tubuli dalam mereabsorsi garam dan air. Pada fase ini akan banyak kehilangan cairan dan elektrolit sehingga diperhatikan kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.

3. Stadium Penyembuhan

Penyembuhan secara sempurna faal ginjalnya akan berlangsung sampai 6 – 12 bulan. Faal ginjal yang paling akhir menjadi normal faal konsentrasi. Stadium penyembuhan ATN yang telah menjadi GGA berlangsung sampai satu tahun.dan selama masa itu anemia dan kemampuan pemekatan ginjal semakin membaik.

Iskemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syok sirkulasi atau gangguan lain apapun yang sangat menurunkan suplai darah keginjal. Jika iskemia berlangsung cukup berat sampai menyebabkan penurunan yang serius terhadap pengangkutan zat makanan dan oksigen ke sel-sel epitel tubulus ginjal dan jika gangguan ini terus berlangsung, kerusakan atau penghancuran sel-sel epitel dapat terjadi. Kelainan ini mengikuti beberapa kondisi klinis, seperti trauma, terbakar, dan infeksi yang penderitanya mengalami syok. Ginjal menjadi bengkak dan pucat.

Menunjukkan adanya cedera pada seluruh panjang tubulus sel menjadi gepeng disertai vakuolasi.sel radang berkelompok padat pada vas rekta sebagai respon terhadap adanya sel nefrotik. Jika hal ini terjadi maka sel-sel tubulus “hancur terlepas”dan menempel pada banyak nefron, sehingga tidak terdapat pengeluaran urine dari nefron yang tersumbat. Nefron yang terpengaruh sering gagal mengeksresi urine bahkan ketika aliran darah ginjal kembali pulih normal, selama tubulus masih baik. Penyebab tersering dari kerusakan epitel tubulus akibat iskemia adalah penyebab prerenal dari gagal ginjal akut yang berhubungan dengan syok sirkulasi. Ada banyak sekali racun obat ginjal yang dapat merusak epitel tubulus dan menyebabkan GGA. Beberapa diantaranya adalah;

a. Logam besi (timah, mercuri, arsenic, kromium, dan uranium)

b. Polari duonic (karbon tetraklorida, kloroform)

c. Glikogen dan glikol, propilen glikol, dieksan, dan dietilen glikon)

d. Bahan obat (antibiotik sulfonamide, polimiksin, obat anti inflamasi non steroid : diuretic, mercurial, anestetik-metoksifluran)

e. Medium kontras iddinated radiografik

f. Fenol

g. Pertisida

h. Parakuat

Manifestasi Klinis

Tanda-tanda ATN :

1. Perubahan warna pada urin

2. Kadar sodium dalam urin meningkat

3. Sekresi sodium sedikit dan urea relative tinggi

4. Urine specific gravity, dan osmolaritas urin menunjukkan dilute urin

5. BUN dan serum kreatin meningkat

Gejala-gejala yang ditimbulkan ATN antara lain :

1. Penurunan pengeluaran urin atau tidak sama sekali

2. Pembengkakan ginjal secara menyeluruh, akibat retensi cairan

3. Mual dan muntah

4. Terjadinya penurunan kesadaran

Keadaan klinis yang memiliki resiko tinggi berkembang arteri ischemi adalah bedah mayor, luka bakar parah, perdarahan, serta penyebab hipertensi berat dan syok.

Pemeriksaan Diagnostik

Azotemia diluar prarenal dan pascarenal, intrarenal penyakit ginjal tubulointerstinal, vascular, dan glomerolus). diagnostik ATN ditegakkan berdasarkan penyakit biasanya segera dilakukan pemeriksaan.

Diantaranya :

1. Kadar ureum

2. Kreatinin serum

3. Biopsy ginjal (biasanya menunjukkan NTA tapi jarang digunakan)

4. Urinalisis dan mikrosopik

Sel-sel tubular menunjukkan adanya nekrosis tubular akut.

Proteinuri dapat juga menunjukkan nefritis interstitial akut, nekrosis tubular, penyakit vascular.

5. Osmolaritas Urine

Osmolaritas urine lebih dari 500 mOsm/kg jika sebabnya adalah prerenal dan 300 mOsm/kg atau kurang jika sebabnya renal.

6. Elektrolit urinary

Dapat memberikan indikasi aktivitas tubulus renal.

7. Pemeriksaan darah

- Darah lengkap dan darah tepi dapat menunjukkan gambaran anemia hemolitik atau trombositopeni.

- Ureum darah , elektrolit, dan kreatinin

- Tes fungsi hati: abnormal pada sindrom hepatorenal

- Serum amylase

- Kultur darah

- Imonologi : tes autoantibody untuk SLE termasuk antinuclear antibody dan antineutrophil.

8. Renal ultrasound :

Penelitian yang cepat dan non-invasif yang dapat membantu mendeteksi obstruksi, Sinar X : Foto thorax (udem paru): foto abdomen jika di curigai adanya kalkuli renal. Ultrasound Doppler pada arteri dan vena renal: untuk menilai kemungkinan sumbatan pada arteri dan renal. Magnetic resonance angiography : untuk menilai lebih akurat pada sumbatan vaskular ginjal.

ATN yang diindikasikan dari pemeriksaan urine adalah eksresi natrium yang tinggi (FEna >1%) karena gangguan reabsorbsi natrium, urine isoosmatik akibat kegagalan fungsi pemekatan , akibat kerusakan tubulus dan jumlah silinder granular dan selular yang banyak atau sel –sel epitel tubular.

Perubahan nilai pada pemeriksaan laboratorium berhubungan dengan penyakit ginjal :

Jenis Pemeriksaan	Nilai normal	Nilai pada Penyakit Renal
Nitrogen Urea Darah (BUN)	5-20 mg/dL	20-50 mg/dL atau lebih
	Sedikit lebih tinggi pada dewasa
Kreatinin, serum	Wanita : 0.5-1.1 mg/dL Pria : 0.6-1.2 mg/dL Sedikit lebih rendah pada dewasa	Tinggi;level > 4 mg/dL mengindikasikan kerusakan fungsi renal
Creatinin clearance	Wanita : 88-128 mL/min	Penurunan cadangan renal: 32.5-90.0 mL/min
	Pria : 97-137 mL/min	Kurangnya renal: 6.5-32.5 mL/min
	Nilai turun pada orang dewasa	Gagal renal: <>
Serum albumin	3.2-5 g/dL; 3.2-4.8 g/dL pd dewasa	Menurun pada sindrom nefrotik
Jumlah sel darah merah	Wanita : 4.0-5.5 million/mm³	Menurun pada gagal renal kronis
	Pria : 4.5-6.2 million/mm³
Elektrolit serum	Potassium : 3.5-5.0 mEq/L	Meningkat pada insufisiensi renal
	Sodium : 136-145 mEq/L	Menurun pada sindrom nefrotik
	Kalsium : 4.5-5.5 mEq/L	Menurun pada gagal renal
	Phosphorus : 3.0-4.5 mg/dL	Meningkat pada gagal renal
	Sedikit lebih rendah pada dewasa
Urine creatinine	Wanita : 600-1800 mg/24 jam	Menurun pada gangguan fungsi renal
	Pria : 800-2000 mg/24 jam
Urine protein	Istirahat : 50-80 mg/24 jam	Meningkat pada gangguan fungsi
	Ambulatori : <>	renal
Urine sel darah merah	<2-3/hpf;>	Ada pada gangguan glomerular

Penatalaksanaan Medis

Setelah terjadi ATN, maka pertimbangan primer dalam penanganan adalah mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Penggunaan hemodialisis dini untuk mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit perlu diperhatikan dengan cermat, tidak saja selama stadium oliguria, tetapi juga selama stadium dieresis, dimana mungkin akan terjadi kekurangan natrium dan kalium yang berat.

Komplikasi tersering pada gagal ginjal yang mengakibatkan kematian adalah infeksi. Infeksi ikut berperan sebagai penyebab kematian pada sekitar 70% pasien dan merupakan penyebab primer pada sekitar 30% pasien. Seorang penderita uremia tidak saja mudah terserang infeksi, tetapi bila terjadi infeksi maka akan sulit diatasi. Infeksi yang sudah ada mungkin tidak diketahui karena tidak adanya gejala-gejala demam yang biasanya menyertai infeksi, oleh sebab itu hipotermia sering terjadi pada gagal ginjal. Setelah infeksi diketahui, maka harus segera diobati dengan antibiotik yang tidak nefrotoksik.

Komplikasi

Pada NTA komplikasi yang terjadi antara lain :

1. Peningkatan resiko infeksi

2. Kekurangan darah pada sistem gastrointestinal

3. Kegagalan fungsi ginjal kronis

4. Penyebab penyakit ginjal akut

5. Hipertensi

Daftar pustaka

- http://healthyourlife.blogspot.com/2007/11/hipernatremia.html

- E Guyton,A.C & Hall,J.E.(1996).Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.(ed.9).Jakarta:EGC

- E Suyono, S. (2001).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (ed.3).Jakarta:FKUI.

- E Price,S.A & Wilson, L.M. (1994).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.(ed.4).Jakarta.EGC